Verordnung hochladen

Verordnungsschein hochladen

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular aus. (* Pflichtfelder)

Titel

Vorname *

Nachname *

Geschlecht *

weiblich

männlich

divers

Sozialversicherungsnummer (SVNRTTMMJJ) *

Kostenträger (Krankenkasse) *

Straße *

Hausnummer/Stiege/Türnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Telefon (für etwaige Rückfragen)

E-Mail-Adresse *

Versandart *

Versand an Kundenadresse

Abholung in unserer Filiale in 3105 Unterradlberg, Tiroler Straße 1

Verordnungsschein hochladen

Datei hochladen *

weitere Datei hochladen

Anmerkungen

Ich nehme zur Kenntnis, dass die nc neuro comfort GmbH die an mich gelieferten Artikel zum vollen Preis verrechnet, sollte ich den Original-Verordnungsschein nicht innerhalb von 10 Werktagen übermitteln. *

Hiermit bestätige ich, dass ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen habe und vorbehaltslos akzeptiere. *

Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzbestimmungen gelesen habe und akzeptiere. *